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重疾患者遵医嘱用药遭保险公司以超适应症拒赔
近日一起保险纠纷引发关注：一名重疾患者遵医嘱使用特定药物后，保险公司以用药属于“超适应症”为由拒绝赔付。争议焦点在于，临床实践中医生基于患者病情开具的药品若超出药品说明书标注的适应症范围，其合理性应由谁认定。目前我国法律对超适应症用药的保险赔付缺乏明确规定，导致类似纠纷频发。该案凸显了医疗实践与保险条款之间的冲突，以及需要建立更具灵活性的审核机制。
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法律视角点评
AI 生成 · 人工审核核心关切
该案暴露了保险合同中“超适应症”免责条款的边界模糊，缺乏与临床实践合理性认定的衔接机制。
法律依据
《中华人民共和国保险法》第30条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
实务启示
法律人在代理此类纠纷时，应援引《保险法》第30条不利解释规则，主张医生处方合理性优先于说明书范围的刚性审核。