证券虚假陈述职业责任保险理赔争议分析
SOURCE / 通商-动态 · 证券虚假陈述职业责任保险常见理赔争议分析和讨论 082026/06/08
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证券虚假陈述职业责任保险常见理赔争议分析和讨论 082026/06/08
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2026-06-08 证券虚假陈述职业责任保险常见理赔争议分析和讨论 作者：李阿敏 孙丽娟 引言 职业责任保险对于协助会计师事务所、律师事务所、证券公司等专业中介机构妥善应对、合理分担业务风险，具有重要作用。然而，发生保险事故后，保险公司通常采取消极应对，拖延定责定损，拒绝直接赔偿等策略，变相逼迫中介机构通过诉讼方式进行索赔，增加理赔成本和难度。在职业责任保险理赔过程中，常见的理赔争议包括：保险事故未发生在保险期间内，被保险人存在重大过失或推定故意，被保险人未履行通知义务，被保险人未履行减损义务，被保险人未向第三者实际赔偿等。 对于中介机构而言，熟悉和了解职业责任保险理赔中的常见争议，对其恰当选择保险公司，审慎进行保险合同谈判，以及正确应对职业责任保险纠纷，具有重要价值。本文主要结合法律法规、司法实践以及我们的办案经验，对职业责任保险常见理赔争议进行分析，供大家参考。 一、关于保险事故是否发生在保险期间内的争议 保险期间的约定主要限定保险公司应对多长期间内的保险事故承担保险责任。一般而言，职业责任保险的保险期间为12个月，保险合同还会对追溯期和发现期作出额外约定。在常见的“期内索赔制”承保制度下，通常只有在保险期间内发生的索赔，才能由保险公司承担赔偿责任。 对于职业责任保险所承保的专业服务工作，中介机构出具专业报告至遭受民事索赔，往往间隔数年。例如，在证券虚假陈述案件中，中介机构出具报告、受到监管部门处理、受到股民索赔、收到生效判决等多个事项可能长达数年，甚至可能长达十余年。如果该期间中介机构更换了保险公司，那么可能导致保险期间不连续，保险公司可能以前述任一时点未发生在保险期间内而主张拒赔。 上海金融法院在其发布的某律所遗嘱见证引发的保险理赔纠纷案件中认定，被保险人要求保险公司承担理赔责任至少需满足以下两点：（1）委托人在保险期间内首次以书面方式正式提出索赔；（2）索赔所涉业务系在保险单注明的追溯期限内接受的委托。该案中，由于承保基础是期内索赔制，张某正式提起索赔的时间处于2018年保险单范围内，但律师从事代书遗嘱业务的时间并不在追溯期内，故法院对律所要求理赔的诉讼请求不予支持。 上述案件是涉及职业责任保险纠纷的少量司法案例之一，该案不涉及因一份专业报告引发系列民事索赔案件的情况。我们认为，一份专业报告引发的系列索赔案件通常应视为一个保险事故，因为保险公司仅在一个保险事故限额内进行赔偿。在此前提下，如果系列案件中只有部分案件发生在保险期间内，那么也应将系列案件作为一个保险事故统一理赔。 二、关于被保险人是否存在“重大过失”或“推定故意”的争议 故意侵权免责已经是保险行业共识，保险合同免责条款中通常包括被保险人故意提供不实报告的情况下，保险人不承担赔偿责任的相关规定。对于专业中介机构而言，其购买职业责任险的核心目的是规避因职业过失引发的民事赔偿责任风险。实践中，因专业报告虚假陈述引发的索赔风险是最严重、最可能导致中介机构面临灭顶之灾的风险。 在虚假陈述侵权案件中，判断中介机构是否承担责任及责任范围的核心是主观过错程度。在保险合同谈判过程中，中介机构应重点关注“重大过失”是否免责的问题。根据目前市场实践，中介机构一般需要通过购买附加险的方式，明确将重大过失从保险人免责情况中排除，否则保险合同将成为一纸空文。 实践中，即使保险合同约定重大过失不免责，保险公司仍可能抗辩称被保险人存在“推定故意”。实际上，“推定故意”并不是我国法律、司法解释或监管规则规定的主观过错形式。最高人民法院在旧虚假陈述司法解释理解与适用中，曾明确“推定故意”不是“故意”，本质上是“重大过失”。 因此，如果保险合同明确约定重大过失情况下保险人应承担赔偿责任，那么保险人将难以以被保险人存在重大过失为由拒绝赔偿。在保险人不存在串通造假等故意情形下，根据《保险法司法解释（二）》第十七条关于“非保险术语应作有利于被保险人解释”等规定，保险公司也难以根据“推定故意”的抗辩免责。 三、关于被保险人是否履行通知义务的争议 根据我国《保险法》以及常见保险合同格式条款，在投保前、保险合同期间内以及保险事故发生后，被保险人均负有向保险人如实告知保险标的现状以及保险标的危险程度显著增加等通知义务。实践中，保险公司与保险人经常就保险人是否履行通知义务产生争议。 如前所述，在证券虚假陈述案件中，中介机构受到监管部门处理、受到股民索赔、收到生效判决等事项的周期长达数年。中介机构在投保前应将虚假陈述相关的立案调查、处罚告知、诉讼等情况如实告知保险公司，在保险合同存续期间持续将案件情况报告保险公司，并积极邀请保险公司参与共同应对。如此一来，保险公司通常难以从通知义务的角度找到拒赔理由。 退一步讲，即使中介机构的通知义务履行存在瑕疵，如果保险公司未行使解除权，那么其无权直接拒绝赔偿。《保险法》第十六条规定，如果发生“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”的情况，那么保险人自保险合同成立之日起二年内享有合同解除权，超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。《保险法司法解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。” 四、关于被保险人是否履行减损义务的争议 《保险法》第五十七条规定：“保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。” 在虚假陈述案件中，职业责任保险涉及的损失是投资者根据监管部门处理决定向中介机构进行索赔导致的损失。针对投资者起诉所依据的监管文件以及投资者提起的索赔诉讼，如果中介机构已经尽力采取听证申辩、应诉答辩等措施，无论其是否达到免于处罚、减免赔偿金额的效果（注：证券监管和索赔案件减免责难度极大），那么均应视为其已经采取必要、合理的措施，并且有效防止及减少损失。保险公司关于被保险人未履行减损义务的抗辩理由，一般难以成立。 五、关于被保险人是否向第三者实际赔偿的争议 近年来多家会计师事务所在赔付投资者过程中因现金流不足而面临破产、大批合伙人退伙，甚至无法支撑到向保险公司提起诉讼的时候。实际上，即使保险合同约定被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金，被保险人也有权根据《保险法》第六十五条及《保险法司法解释（四）》第十四条，要求追加保险人作为案件被告或第三人，并要求保险人直接向投资者进行赔付。 不过，上述条款的适用，还应结合保险公司在虚假陈述案件中的诉讼地位进行考虑。在既往司法实践中，保险公司通常不会作为虚假陈述案件的当事人参与诉讼。如果将保险公司列为共同被告或第三人，那么可能影响投资者及法院对中介机构赔付能力的判断，进而可能影响中介机构的赔付比例和金额。因此，前述条款如何适用，还须在实践中进行深入探索。
归纳
本文围绕证券虚假陈述职业责任保险（董责险）的常见理赔争议展开分析，包括虚假陈述行为的认定标准、因果关系举证责任分配、保险人除外责任条款适用、以及损失计算与分摊等核心问题。通过梳理司法实践中的典型案例，揭示投保人与保险人在理赔环节的主要分歧，并探讨相关法律适用难点。
点评
虚假陈述民事赔偿与董责险理赔的衔接规则尚不明确，除外责任条款的适用边界成为争议焦点。
法律视角点评
AI 生成 · 人工审核核心关切
虚假陈述民事赔偿与董责险理赔的衔接规则尚不明确，除外责任条款的适用边界成为争议焦点。
实务启示
代理此类案件时应重点审查保险条款中“明知”除外责任的举证标准，并关注因果关系举证责任在投保人与保险人之间的分配。